La Dexmedetomidina
su uso enanestasia y cuidados intensivos
La dexmedetomidina, un selectivo y potente agonista de los adrenoceptores α-2, se caracteriza por sus propiedades simpaticolíticas, sedativas, amnésicas y analgésicas, habiéndose demostrado como un complemento útil y seguro en diversas aplicaciones clínicas. Representa el fármaco más recientemente desarrollado y comercializado dentro de esta categoría farmacológica. Ofrece una forma de sedación consciente particular, donde los pacientes parecen estar dormidos pero pueden ser despertados fácilmente, sin comprometer la función respiratoria. Este compuesto atenúa el flujo simpático del sistema nervioso central de manera dosis-dependiente y sus propiedades analgésicas se han descrito con mayor precisión como reductoras del uso de opioides. Existen evidencias sólidas sobre sus efectos protectores en órganos frente a daños isquémicos e hipóxicos, incluyendo la protección cardíaca, cerebral y renal (1).
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Los pacientes que recibieron dexmedetomidina despertaban con más facilidad, eran más cooperativos y capaces de comunicar su dolor mejor que aquellos que recibieron los otros sedantes".
Es el enantiómero dextrógiro farmacológicamente activo de la medetomidina, que a su vez es un derivado metilado de la detomidina. Se considera principalmente un agonista de los receptores de imidazolina, sobre los cuales ejerce una acción agonista. Químicamente, la dexmedetomidina está relacionada con la clonidina, pero es aproximadamente ocho veces más específica para los receptores α-2 (relación α-2:α-1 de 1620:1) en comparación con la clonidina (relación de 200:1), especialmente para el subtipo 2a. Esto hace que la dexmedetomidina sea más eficaz que la clonidina para la sedación y la analgesia. Sus efectos son reversibles de forma dependiente de la dosis mediante la administración de un antagonista α-2 selectivo, como el atipamezol (1).
Estas propiedades son mediadas a través del agonismo de los α-adrenorreceptores principalmente en el locus coeruleus de la protuberancia, donde resulta en una inhibición dependiente de la dosis de la liberación de norepinefrina.
Se postula que esto resulta en la desinhibición del núcleo preóptico ventrolateral, que luego libera neurotransmisores inhibidores. Esta vía forma parte del circuito complejo que controla el sueño natural, lo que resulta en una sedación con dexmedetomidina que se asemeja más al sueño fisiológico normal que a los sedantes más conocidos del tipo GABAérgicos (propofol y las benzodiacepinas). Esta sedación se caracteriza por la preservación del tono muscular y la ventilación, por movimientos espontáneos y evocados, y por el despertar a estímulos externos. Una vez despertados, los pacientes son cooperativos y pueden obedecer instrucciones simples. Una vez que se suspende el estímulo externo, los pacientes vuelven al nivel previo de sedación. Estudios electroencefalográficos han confirmado además que los efectos sedantes de la dexmedetomidina (2).
Dexmedetomidina en la UCI
Está indicada para pacientes que requieran un nivel de sedación no más profundo que la somnolencia en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a la Escala de Agitación-Sedación de Richmond 0 a -3; Tabla 1). No es adecuada para pacientes que requieran una sedación profunda. Dos estudios multicéntricos, aleatorizados y doble ciego de fase III compararon dexmedetomidina con los sedantes establecidos, propofol y midazolam, para la sedación de pacientes intubados. Se encontró que dexmedetomidina era tan efectiva como propofol y midazolam para mantener el nivel objetivo de sedación leve a moderada. La duración mediana de la ventilación mecánica fue significativamente más corta con dexmedetomidina que con midazolam (2).
De acuerdo con su mecanismo de acción único, se encontró que los pacientes que recibieron dexmedetomidina despertaban con más facilidad, eran más cooperativos y capaces de comunicar su dolor mejor que aquellos que recibieron los otros sedantes. Una revisión reciente de Cochrane respaldó el hallazgo de una reducción en la duración de la ventilación mecánica con la sedación de dexmedetomidina, y también encontró una menor estancia en la UCI (2-3).
Como puente hacia la extubación, la dexmedetomidina no causa depresión respiratoria ni compromete las vías respiratorias. Los pacientes sedados con ella son más cooperativos, comunicativos y pueden seguir las instrucciones mejor que con otros agentes. También deprime el reflejo de la arcada y mejora la tolerancia traqueal en comparación con otros sedantes. Este perfil terapéutico lo hace adecuado para la infusión continua durante el período de extubación en pacientes que empeoran una vez que se suspenden los sedantes (por ejemplo, el paciente agitado), permitiendo una extubación suave y sin combate. Se ha demostrado en pequeños ensayos que la introducción de dexmedetomidina convierte extubaciones fallidas en exitosas; la sedación con dexmedetomidina se puede continuar después de la extubación con menos potencial de depresión respiratoria u obstrucción de las vías respiratorias.
Dexmedetomidina en anestesia
En Estados Unidos, la dexmedetomidina está aprobada para la sedación de pacientes no intubados antes y/o durante cirugías y otros procedimientos médicos. A continuación se describen los regímenes de dosificación recomendados al usar dexmedetomidina para la sedación peri procedimental (2).
Una infusión de carga de 1 µg kg−1 durante 10 minutos
Se recomienda una infusión de carga reducida de 0.5 µg kg−1 durante 10 minutos para pacientes mayores de 65 años y cuando se van a realizar procedimientos menos invasivos (por ejemplo, oftálmicos).
Una infusión de mantenimiento
Generalmente se inicia a 0.6 µg kg−1 h−1 y se ajusta para obtener el efecto clínico deseado entre dosis de 0.2 y 1.0 µg kg−1 h−1. Se aconseja una infusión de mantenimiento de 0.7 µg kg−1 h−1 al realizar una intubación fibroóptica despierto hasta asegurar el tubo traqueal.
Se recomienda reducir la dosis de carga y de mantenimiento al administrar el medicamento a pacientes con deterioro hepático. Dexmedetomidina potencia los efectos farmacodinámicos de otros sedantes, anestésicos, hipnóticos y opioides, por lo que su uso concomitante también debe llevar a una reducción de dosis.
Premedicación sedante
Sus propiedades ansiolíticas, sedantes, simpaticolíticas y antisialogogo, junto con la falta de depresión respiratoria, hacen que dexmedetomidina sea adecuada para la premedicación. El medicamento también actúa como un agente ahorrador de anestésico y atenúa la respuesta presora a la intubación. Su versatilidad en la vía de administración es una ventaja en la premedicación pediátrica, donde se demostró que la administración intranasal de 1 µg kg−1 de dexmedetomidina es tan eficaz como el midazolam 0.5 mg kg−1 oralmente, con efectos hemodinámicos modestos.
Analgesia postoperatoria
Las infusiones de dexmedetomidina postoperatorias se han utilizado para complementar otras formas de analgesia en pacientes en los que la depresión respiratoria inducida por opioides podría ser potencialmente perjudicial. Un pequeño ensayo controlado aleatorizado en pacientes sometidos a cirugía torácica encontró que se necesitaba menos opioides epidurales suplementarios en el grupo que también recibió una infusión intravenosa de dexmedetomidina.
Neuroanestesia
La dexmedetomidina es un agente frecuentemente empleado en procedimientos neuroquirúrgicos que exigen la colaboración activa del paciente, como en las craneotomías despiertas y la colocación de estimuladores cerebrales profundos, destacando su utilidad en cirugías de epilepsia al no inhibir la actividad epileptiforme. Su aplicación no incide en la presión intracraneal, y, contrariamente a las preocupaciones iniciales, estudios han evidenciado que cualquier disminución en el flujo sanguíneo cerebral es compensada con una reducción equivalente en la tasa metabólica cerebral, sin afectar los potenciales evocados, lo que lo convierte en una opción valiosa tanto para la economía de anestésicos como para la analgesia en intervenciones de escoliosis. Investigaciones experimentales atribuyen a la dexmedetomidina efectos neuroprotectores en contextos de daño cerebral por hipoxia-isquemia y trauma, mediados por su interacción con receptores α2A, aunque la significancia clínica de estos descubrimientos aún requiere de una evaluación exhaustiva.
Informes de casos de anestesia general como único agente
Se han reportado casos del uso de dexmedetomidina como único agente para la anestesia general. Estos pacientes requirieron dosis de 5-10 µg kg−1 h−1 (5 a 10 veces el máximo recomendado para sedación procedural) para ser adecuadamente anestesiados. Los autores eligieron esta técnica en dos de los casos debido a la naturaleza de la cirugía; ablación láser de una estenosis y desbridamiento traqueales con colocación de stent y lavado broncopulmonar. La dexmedetomidina permitió conservar el impulso respiratorio con fácil mantenimiento de una vía aérea permeable (un paciente requirió un levantamiento del mentón). No hubo compromiso hemodinámico en este pequeño grupo de pacientes.
Referencias
- Afonso, J., & Reis, F. (2012). Dexmedetomidine: current role in anesthesia and intensive care. Revista brasileira de anestesiologia, 62, 125-133.
- Scott-Warren, V. L., & Sebastian, J. (2016). Dexmedetomidine: its use in intensive care medicine and anaesthesia. BJA Education, 16(7), 242-246.
- Chen K, Lu Z, Xin YC, Cai Y, Chen Y, Pan SM. Alpha-2 agonists for long-term sedation during mechanical ventilation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD010269